Baixa estatura (deficiência de crescimento)

É de extrema importante investigar a baixa estatura devido ao impacto psicológico e social que ela acarreta, e pelo fato de a diminuição da velocidade de crescimento na criança poder ser um dos primeiros sinais de diversas doenças.

O primeiro objetivo do médico é confirmar se realmente há baixa estatura e se há necessidade de investigar sua causa. Para isso, dispomos de tabelas e gráficos de peso, altura e velocidade de crescimento, com os valores normais para cada idade e sexo. Se estiver abaixo do mínimo considerado normal para o sexo e idade a altura da criança deve ser investigada. Também deve ser avaliada a velocidade de crescimento muito abaixo do esperado para a idade, mesmo que a altura ainda esteja normal em relação ao gráfico, como também quando a altura da criança está dentro do normal no gráfico, mas abaixo da esperada pela altura dos pais.

O valor considerado como normal para a velocidade de crescimento varia de acordo com a idade. No 1º ano de vida, a criança ganha em média 25 cm/ano e 12 cm no 2º ano. Dos 2 anos até o início da puberdade, o ganho médio é de 4 a 6 cm/ano, enquanto durante o estirão de crescimento da puberdade é de cerca de 12 cm/ano. Existe diferença de velocidade de crescimento também entre os sexos: meninas iniciam o estirão da puberdade em idade mais precoce que os meninos, mas também atingem a altura final mais cedo, ficando assim em média 6 a 10 cm mais baixas. Após a primeira menstruação, as meninas ainda crescem em média de 4 a 6 cm.

Fatores que influenciam no crescimento

Diversos fatores podem influenciar no crescimento após o nascimento, sendo os principais: genéticos, hormonais, nutricionais (dieta com quantidades adequadas de cálcio, proteínas, calorias), psico-sociais, uso de medicações (corticóides, etc) e presença de doenças sistêmicas.

Dentre os hormônios, os mais relevantes para o crescimento são o próprio hormônio de crescimento (GH) e outros hormônios relacionados a ele (IGF-1 e IGFBP-3), relacionados à tiróide (TSH, T4, T3), da adrenal (cortisol), e os puberais (LH, FSH, estradiol, testosterona). Alguns atuam estimulando e outros inibindo o crescimento, e o grau de importância de cada um deles difere em cada idade.

As principais causas hormonais de baixa estatura são: hipotireoidismo, deficiência de hormônio de crescimento, Cushing (excesso de cortisol, proveniente de medicações ou da produção do próprio organismo) e  puberdade precoce não tratada precocemente.

São também causas de baixa estatura as alterações ósseas, como o raquitismo, doenças sistêmicas graves sendo as mais comuns as cardíacas (cardiopatias congênitas), pulmonares (asma, etc), renais (insuficiência renal, acidose tubular), intestinais (doenças inflamatórias, doença celíaca), hepáticas, etc.

Um dos principais fatores que influenciam a altura final é a genética, determinada especialmente pela altura dos pais e, em menor, grau pela altura de membros mais distantes da família. Pelo uso de uma fórmula específica, sabendo-se a altura do pai e da mãe e o sexo do paciente, pode-se fazer uma previsão de altura final (conhecida como altura alvo). Por exemplo: a altura alvo em uma menina cuja mãe tenha 1,55m e o pai 1,68m será 1,55m, enquanto em outra cuja mãe tenha 1,65 e o pai 1,80 será 1,66m.

Entre as causas genéticas de baixa estatura, existem doenças mais raras como as síndromes de Turner, Leri-Weil, Laron, Silver-Russell, Noonan, Mc Cune Albright, etc. Identificar crianças portadoras de alguma dessas anomalias é importante não só para determinar a causa da baixa estatura (e em algumas síndromes iniciar tratamento específico), como também por permitir que outros aspectos associados a cada síndrome (malformações,  complicações renais, cardíacas, etc) sejam investigados e simultaneamente tratados.

Outro importante fator determinante da altura final é o desenvolvimento durante o período pré-natal. Sabe-se que crianças que nascem com peso e altura abaixo do esperado para o tempo de nascimento (sejam elas prematuras ou não), têm risco maior de apresentarem altura final menor do que a esperada pela genética (ou seja, menor do que a altura alvo). Apesar da maioria (2/3) conseguir recuperar essa deficiência e normalizar o crescimento durante os 2 primeiros anos de vida, as que não conseguem fazê-lo de forma adequada (1/3) precisarão de tratamentos hormonais específicos para normalizar a altura. As principais causas de baixa estatura no período pré-natal são: tabagismo materno, hipertensão arterial materna não controlada durante a gravidez, medicações, infecções (rubéola, toxoplasmose, entre outras) e outras alterações na placenta que diminuam o suprimento de oxigênio e nutrientes para o feto.

Uma causa freqüente e não patológica de baixa estatura é o chamado atraso constitucional do crescimento e puberdade. Tipicamente, são crianças aparentemente saudáveis que começam a apresentar redução da velocidade de crescimento após os 5 anos de idade, ficando assim com altura abaixo do esperado para a idade. Costumam também iniciar a puberdade (e o estirão puberal) e atingir a altura final em idade mais tardia do que a média. Apesar disso, não ocorre prejuízo da altura final, que costuma ficar dentro do esperado para a altura alvo. É comum haver membros na família (materna ou paterna) com antecedente semelhante.

Como se investiga o crescimento baixo?

A investigação de baixa estatura inclui: história clínica, antecedentes familiares, exame físico, exames complementares iniciais e outros exames.  Na história clínica, questionam-se problemas ocorridos na gestação, no desenvolvimento da criança, a dieta, doenças prévias ou atuais, uso de medicações, internações ou cirurgias prévias, antecedente familiar de baixa estatura. O exame físico inclui peso, altura, estágio puberal, sinais de desnutrição, perímetro cefálico e outras medidas específicas de acordo com cada caso.

Os exames complementares têm como objetivo ajudar na confirmação da causa da baixa estatura. Inicialmente, na investigação de rotina de baixa estatura, os seguintes exames devem ser solicitados: laboratoriais gerais(glicemia, hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, gasometria venosa, ferritina, anti gliadina, anti-endomísio, ferritina, VHS, cariótipo para meninas, protoparasitológico de fezes, urina tipo 1, idade óssea e dosagens de hormônios como TSH, T4 livre, LH, FSH, estradiol, testosterona, GH, IGF-1. Dependendo dos resultados iniciais e de cada caso, exames adicionais podem ser solicitados, como os testes de estímulo hormonal, ressonância magnética de hipófise, etc.

O exame de idade óssea consiste em raio-X de mãos e punhos que avalia o aspecto dos ossos dessa região e compara com o aspecto típico de cada idade. Pode estar alterada quando a diferença da idade óssea em relação à idade do paciente superior a 1 ano. Além disso, permite que se faça uma previsão de altura final do paciente, de acordo com o valor da idade  óssea e a altura atual. Uma altura prevista muito abaixo da esperada para a altura alvo é um dos fatores considerados para indicar tratamento da baixa estatura.

Nos casos em que, mesmo após extensa investigação, não for possível determinar as causas de baixa estatura, essa é chamada de idiopática (sem causa identificada). Entre as hipóteses para esses casos, tem-se: baixa estatura familiar (sem doença identificável), atraso constitucional do crescimento e puberdade, doença ainda não conhecida ou difícil de ser diagnosticada.

É possível tratar a baixa estatura?

O tratamento da baixa estatura, quando indicado, irá depender da causa da mesma: reposição de hormônio tireoidiano no hipotireoidismo, de hormônio de crescimento, correção de deficiências nutricionais (cálcio, proteínas, ferro, etc.), tratamento específico de doenças sistêmicas que comprometem o crescimento (cardíacas, pulmonares, gastrointestinais, etc.), suspensão de medicações que prejudiquem o crescimento (quando possível, e sempre com orientação e supervisão médica). Casos de atraso constitucional do crescimento e puberdade não necessitam de tratamento, pois normalizam a altura espontaneamente durante a puberdade.

A reposição de hormônio de crescimento (GH) está indicada apenas em algumas situações específicas. Em pacientes com deficiência comprovada de hormônio de crescimento, a reposição deste leva a uma melhora significativa do crescimento e da altura final. Já em pacientes com baixa estatura, mas sem deficiência de GH, o benefício da reposição de GH é muito discutível, e a melhora da altura final esperada é bem mais discreta. Além disso, o tratamento com GH tem custo elevado e apresenta riscos de efeitos adversos e complicações, e isso deve ser levado em conta na hora de decidir sobre a indicação do tratamento.

No Brasil, o Ministério da Saúde aprova o uso de GH pelo SUS para apenas 2 indicações: deficiência de GH comprovada (em pelo menos dois testes hormonais de estímulo) e a síndrome de Turner. O FDA (órgão americano regulador de alimentos e medicamentos) aprova o uso de GH para tratamento de baixa estatura, além das duas situações citadas pelo Ministério da Saúde, em mais outras: pacientes nascidos pequenos para a idade que não recuperaram a altura adequadamente até os 2 anos de idade e pacientes com baixa estatura idiopática acentuada e com previsão de altura final muito indesejável.

Outras medicações podem ser utilizadas no tratamento de baixa estatura, em casos selecionados, e ainda com eficácia não totalmente comprovada. Entre elas, citamos: medicações para bloqueio da puberdade (leuprolide), inibidores da aromatase e zinco.

Dra. Michelle Vidinha
Endocrinologista
CRM 109050