Hipogonadismo Masculino

I- Definição

O hipogonadismo masculino é a secreção inadequada de testosterona pelos testículos, associada aos sintomas correspondentes

Na prática é o comprometimento da produção de andrógenos e ou espermatozóides.

II – Introdução

A gônoda  masculina (testículo)  desempenha  basicamente  duas  funções  homonal  e  a reprodutiva,  as quais ocorrem em compartimentos distintos.

As células de Leydig são responsáveis pela produção de testosterona, que é fundamental para a função reprodutiva masculina.

O comportamento reprodutor é formado pelos túbulos seminíferos, que são compostos por células de Sertóli e células germinativas.

Figura 1

Fig. 1

Embora distintos são compartimentos interligados, necessitando do eixo hipotálamo-hipofisário intacto para iniciarem e manterem as suas funções.

O comportamento funcional pode ser decorrente de uma lesão em algum ponto deste eixo ou da incapacidade da testosterona agir na periferia.

III – Sinais e sintomas

Seja qual for a causa, o quadro clínico do hipogonadismo masculino pode variar de acordo com a época na qual o processo se instala.

A) Se início pré-puberal

Podem ou não ser acompanhados de alterações da genitália interna ou externa, além da ausência ou hipodesenvolvimento da própria gônada:

·    Hábito eunucóide: devido ao crescimento maior de ossos longos, a envergadura será maior do que a altura e a distância púbis-plantar será maior do que vértice-púbis;

·    Genitais hipodesenvolvidos ou infantis;

·    Diminuição da pilosidade: pubiana, axilar, peitoral;

·    Impotência: diminuição da libido, ereção, infertilidade;

·    Pele de coloração clara, delgada.

B) Se início dos sintomas na fase adulta ou pós-puberal:

As alterações mais evidentes relacionam-se com a potência sexual e a função reprodutiva:

·    Diminuição do pêlo corporal e alterações de pele;

·    Diminuição do desejo sexual e qualidade da função erétil; impotência;

·    Diminuição da massa magra com aumento da gordura visceral; Diminuição da densidade mineral óssea;

·    Infertilidade;

·    Aumento da fadiga; humor depressivo;

·    Alterações de funções cognitivas.

IV – Classificação do hipogonadismo masculino

A classificação do hipogonadismo masculino é útil para separar as inúmeras formas em que esta patologia pode ser encontrada.

Hipogonadismo Hipergonadotrófico

1) Insuficiência testicular alobal

Síndrome de Klinefelter é forma mais freqüente de hipogonadismo e infertilidade no sexo masculino, onde o quadro típico é de hábito eunucóide, ginecomastia, azoospermia, retardo mental leve com hialinização dos túbulos seminíferos.

Figura 2 – (compare com figura 1)

Fig. 2

Uma grande variedade de cariótipos, com ou sem mosaicismo, pode ocorrer, mas a forma mais comum é representada na figura 3- cariótipo XXV, resultado de uma não-disjunção dos cromossomos sexuais durante a primeira ou segunda divisão meiótica, ou não-disjunção mitótica no zigoto após a fertilização, tendo como etiologia mais ligada a idade avançada da mãe e freqüência de 1/1000 recém-nascidos do sexo masculino.

Figura 3

Fig. 3

Anorquia

Caracterizada por ausência de gônoda masculina anatômica com sintomas de hipogonadismo na fase adulta. O diagnóstico diferencial pré-­puberal deverá ser feito com criptorquidia bilateral e até que se conheça a etiologia desta doença pode ser rotulado como pseudo-hermafrodita masculino.

 

Distrofia Miotônica

Caracteriza doença muscular associada com quadros desde infertilidade à diminuição de testosterona.

Síndrome de Ullrich-Noonan

Associada com baixa estatura, criptoquidia, micro-pênis, com padrões variáveis de lesões das células germinativas.

2) Insuficiência Seminífera

Aplasia germinativa, orquites (vírus da caxumba é o mais comum), radiações, drogas (álcool, agentes antineoplásicos), auto-imunidade.

3) Insuficiência androqênica

·     Defeitos de síntese de testosterona

·     Defeitos na conversão da testosterona para DHT

·     Defeito de receptor androgênico

·     Climatério masculino ou distúrbio androgênico do envelhecimento masculino

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

O hipogonadismo masculino por deficiência gonadotrófica pode ser diferenciado do hipergonadotrófico por atingir secundariamente o testículo derivado de patologia hipotalâmicas ou hipofisária, com baixos níveis de gonadotrofinas.

Figura 4 – esquema simplificado

Fig. 4

1) Hipotalâmico

·     Deficiência isolada do GnRH (com anosmia – sindrome de Kallmann, sem anosmia e suas variantes).

·     Associada com outras dificiências de fatores Iiberadores (tumores, doenças infiltrativas, radiação);

·     Síndromes genéticas (Prader-Willi, Laurende-Moon-Biedl);

2) Hipofisário

·    Processos expansivos intra-selares (prolactinomas, adenomas produtores de gonadotrofinas);

·    Doenças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, tuberculose);

·    Hemocromatose;

·    Isquemia;

·    Produção de gonadotrofinas anômalas

V – Diagnóstico

A associação da época do início dos sintomas, com o exame da genitália externa, poderá ser complementada com dosagens hormonais, cariótipo e de imagem. No exame clínico podemos comparar com diagramas o volume testicular ou usando o orquidômetro. (Figura 5 e 6)

O Diagrama mostra a evolução do volume testicular nos estágios da puberdade.

 

Figura 5

Fig. 5

Figura 6

Fig. 6

Complementando o exame da genitália externa com medidas da bolsa escrotal, presença de hidrocele, varicole, medidas penianas, grau de pilificação, presença de ginecomastia, medidas antropométricas, textura da pele são feitos:

 

·     exames de imagem podem ser úteis para localizar testículos (ultra-sonografia abdominal e de bolsa escrotal) ou para descartar patologias cerebrais (RNM de crânio). Havendo suspeitas pode-se complementar o exame de cariótipo com até biópsia testicular.

·     O diagnóstico laboratorial inclui dosagens de função hepática, renal, hemograma, espermograma, densitometria óssea.

·     A análise hormonal para a avaliação do hipogonadismo masculino inclui: LH, FSH, PRL, T3, T4, TSH, T4L, DHT, Estradiol, Testosterona Total e Livre, SHBG. Auxiliam principalmente na diferenciação básica dos hipergonadotróficos dos hipogonadotróficos.

·     O teste do GnRH (100ug iv) é usado para distinguir hipogonadismo hipotalâmico do hipofisário, e auxiliar no diagnóstico entre puberdade atrasada e hipogonadismo hipotalâmico idiopático.

Utilizando a definição de hipogonadismo masculino como um estado de deficiência de testosterona, o parâmetro bioquímico mais confiável pode ser a determinação da Testo livre ou biodisponível.

Na prática o encontro de níveis de testosterona entre 350mg/dl é considerado normal para homens adultos, com inúmeras variações entre pré-puberes e idade adulta avançada.

VI – Tratamento do hipogonadismo masculino

O tratamento pode ser abordado com a correção da insuficiência androgênica e restabelecimento da espermatogênese.

 

1) Tratamento do hipoandrogenismo

É idêntico para o hipergonadotrófico quanto para o hipogonadotrófico quando não se deseja estimular a espermatogênese; deve-se simular uma puberdade normal, aumentando gradativamente os níveis de testosterona, com especiais cuidados com o avanço inadequado da idade óssea e alterações psicológicas. Existem diversas formas de reposição utilizando adesivos escrotais colocados diariamente na bolsa escrotal (Patch de 15 mg) quando na incapacidade de outras administrações. Outra forma, como um sistema bucal, (Striant) foi desenvolvida para ser absorvido direto na gengiva. Também se dispõe de um gel transdérmico.

O tratamento parenteral,  principalmente  com  o  advento  de   novas  drogas que simulam as oscilações da testosterona fisiológica ainda é o mais utilizado.

Dra. Kátia Gross Barboza

CRM 62.155